Nimi: 

Syntymäaika: 

Osoite: 

Puhelin: 

Ammattitutkinto: 

Täydennyskoulutukset: 

Ryhmän ohjaamisen, psyko- ja sosiodraaman tai psykoterapian aikaisempi koulutus:

Psyko- ja sosiodraamakokemus:

Oma yksilö- tai ryhmäterapia:

Nykyinen työ:

Aikaisempi työkokemus:

Koulutukseen hakeutumisen syy: